Trong bệnh lý tim mạch, người ta nhận thấy số bệnh nhân bị suy tim ngày một tăng thêm. Tỷ lệ bệnh nhân bị suy tim trong dân số chung khoảng 1,5-2% và tỷ lệ này tăng đến 6-10% ở các bệnh nhân trên 65 tuổi.

                          - Tác giả:   BS. Trần Văn Trầm

                                                      BS. Phan Thanh Phong
                                              ĐD. Đặng Thị Lộc

TÓM TẮT

1. Đánh giá hiệu quả của CARVEDILOL trong suy tim mãn ổn định trong 6 tháng (01/2015~09/2015)

2. Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi chọn 24 bệnh nhân bị suy tim mãn ổn định về lâm sàng trong 6 tháng, đánh giá dựa vào các tiêu chí lâm sàng (Mạch, Huyết áp, nghiệm pháp đi bộ 6 phút) sau đó cho bệnh nhân uống CARVEDILOL liều 6.25mg /ngày chia làm 2 lần trong 6 tháng, tái khám hàng tháng để đánh giá mạch, huyết, tác dụng phụ của thuốc. Sau 6 tháng đánh giá lại toàn bộ về lâm sàng trong đó có biện pháp đi bộ 6 phút.

3. Kết quả

Trong số 24 cas nghiên cứu: có 3 ca nhập viện giảm 79%, tăng khả năng gắng sức (12%), giảm nhịp tim p-value< 0.005( = 0.04423) rất có ý nghĩa thông kê với  Độ tin cậy 95% ( 0.3650897 ~ 25.9682436) và huyềt áp tâm trương, p-value< 0.05 (0.0455) rất có ý nghĩa thông kê với Độ tin cậy 95% (77.08333 ~ 71.66667), CARVEDIOLOL không ảnh hưởng huyết áp tâm thu cũng như không có tác dụng phụ đáng kể.

4. Kết luận

CARVEDILOL hiệu quả trong điều trị suy tim mãn, giãm tỉ lệ nhập viện, giãm tần số tim, tăng khả năng gắng sức, giảm HA tâm trương, không giảm đàng kể HA tâm thu.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong bệnh lý tim mạch, người ta nhận thấy số bệnh nhân bị suy tim ngày một tăng thêm. Tỷ lệ bệnh nhân bị suy tim trong dân số chung khoảng 1,5-2% và tỷ lệ này tăng đến 6-10% ở các bệnh nhân trên 65 tuổi.

Tại Hoa Kỳ, có 4,8 triệu người bị suy tim và mỗi năm có 400.000-700.000 trường hợp mới(14). Vấn đề điều trị suy tim trở nên một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu trong lãnh vực tim mạch.

*Trong những năm 60-70, suy tim được xem như những rối loạn về huyết động học.

- Tim suy đi dẫn đến giảm cung lượng tim và ứ đọng tuần hoàn. Sau đó một loạt các thuốc kích thích thụ thể beta ra đời nhằm mục đích "cải thiện cái bơm". Ðó là dopamine và dobutamine.

- Các thuốc này điều trị các bệnh nhân bị phù phổi cấp hay giảm cung lượng tim nặng, tuy nhiên chúng chỉ thích hợp cho điều trị ngắn hạn và phải dùng đường tĩnh mạch, thuốc kích thích beta giao cảm uống và thuốc ức chế men phosphodiesterase (amrinone, milrinone, enoximone).

- Các thuốc này chỉ cải thiện huyết động trong thời gian ngắn, còn việc kích thích tim liên tục không thấy đem lại điều gì tốt đẹp mà lại làm tăng các tác dụng phụ như: rối loạn nhịp tim và đột tử (2).

* Thập niên 70-80: các thuốc giãn mạch.

- Một hướng điều trị khác được mở ra: các thuốc giãn mạch.

- Nguyên lý như sau: thuốc làm giảm sức cản ngoại biên đối với sự tống máu của tâm thất và làm tăng chứa máu ở hệ thống tĩnh mạch, nhờ đó làm tăng cung lượng tim và giảm triệu chứng ứ đọng nhưng gây hiện tượng "lờn thuốc" và ít cải thiện tỷ lệ sống còn.

- Theo công trình V-HeFT I và V-HeFT II, chỉ có kết hợp hai thuốc giãn mạch là hydralazine và isosorbide dinitrate mới đem lại kết quả tốt là làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim.

*Thập niên 80-90: Thuốc ức chế men chuyển.

- Quan niệm mới về suy tim ra đời. Ðó là sự gia tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và hệ thống renin-angiotensin: cơ chế thần kinh thể dịch.
Những biện pháp làm giảm sự hoạt hóa thần kinh thể dịch sẽ kéo dài đời sống và đem lại hiệu quả lâu dài về mặt huyết động.

- Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế men chuyển làm giảm angiotensin II và norepinephrin trong huyết tương, cải thiện triệu chứng suy tim và tăng tỷ lệ sống còn.

- Như vậy mặc dù với thuốc lợi tiểu, digoxin, thuốc giãn mạch và thuốc ức chế men chuyển, vẫn cần thêm một thuốc nhằm mục đích ngăn chặn những tác động có hại của hệ thần kinh giao cảm trên tim: thuốc ức chế bêta. Những nghiên cứu gần đây người ta thấy rằng sự gia tăng hoạt tính của hệ thần kinh thể dịch trong suy tim gây ảnh hưởng xấu trên cơ tim và làm tăng tỷ lệ tử vong. Thuốc ức chế bêta có thể ngăn chặn sự kích hoạt của hệ thần kinh giao cảm trên tim. Sử dụng lâu dài thuốc ức chế bêta trên một số bệnh nhân suy tim đem lại cải thiện về huyết động học, giảm tỷ lệ bệnh tật và nhất là gia tăng tỷ lệ sống của bệnh nhân suy tim (ACCH/AHA 2013).

* Hiệu quả và các thử nghiệm lâm sàng của thuốc ức chế bêta trong suy tim 

1. Hiệu quả về huyết động học

Trên bệnh nhân suy tim, sử dụng lâu dài thuốc ức chế bêta cho thấy có cải thiện về huyết động học:

-Tăng chỉ số nhát bóp.

-Tăng EF.

-Giảm áp lực mao mạch phổi bít.

 2. Hiệu quả trên dung nạp với gắng sức

Kết quả thay đổi, nhiều công trình cho thấy có cải thiện về thời gian gắng sức nhưng nhiều công trình khác lại không thấy cải thiện.

3. Hiệu quả trên tỷ lệ bệnh tật

Sử dụng thuốc ức chế Bêta lâu dài làm:

- Giảm số lần cần nhập viện vì nguyên nhân tim mạch do suy tim cũng như nhập viện do mọi nguyên nhân.

- Thuốc cũng làm giảm thời gian nằm viện. Ðặt biệt nghiên cứu CIBIS II tỷ lệ bệnh tật giảm vượt trội hẳn so với các thuốc khác (Bảng 2).

4. Hiệu quả trên tỷ lệ tử vong

- Những nghiên cứu trước đây không cho kết luận rõ ràng về việc dùng thuốc ức chế bêta có làm giảm tỷ lệ tử vong hay không. Hai công trình quan trọng là MDC (n=383) và CIBIS (n=641) cho thấy bệnh nhân có cải thiện về phân độ suy tim, giảm triệu chứng, ít cần nhập viện hơn nhưng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm bệnh nhân về tỷ lệ tử vong.

- Từ những nghiên cứu trên chúng tôi có đủ cơ sở lý luận để thực hiện tại khoa khám bệnh BVĐK BATRI đánh giá HIỆU QUẢ CỦA CARVEDILOL TRONG SUY TIM MÃN ổn định với 3 mục tiêu:

  1. Hiệu quả về huyết động học (M, HA)

  2. Hiệu quả trên dung nạp với gắng sức (NYHA, NPĐB 6P)

  3. Hiệu quả trên tỷ lệ bệnh tật (Giảm số lần cần nhập viện) (giảm thời gian nằm viện*)

II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 1. Đại cương

* Thuốc ức chế bêta thế hệ thứ ba: carvedilol

Hiện nay thuốc ức chế bêta có 3 thế hệ khác nhau:

- Thế hệ thứ 1 mà đại diện là propranolol, thuộc loại không có tác dụng chọn lọc trên tim. Thuốc ức chế cả thụ thể bêta 1 lẫn bêta 2. Thuốc không có tác dụng trên thụ thể alpha 1. 

- Thế hệ thứ 2 với thuốc tiêu biểu là metoprolol, có tác dụng chọn lọc trên tim. Thuốc tác dụng chọn lọc trên bêta 1 nhằm giảm thiểu tác dụng phụ trên mạch máu ngoại biên và phế quản. Một thuốc ức chế bêta thế hệ 2 thường dùng trong điều trị suy tim là bisoprolol. Cả 2 thuốc đều không có tác dụng trên thụ thể alpha. 
- Thế hệ thứ 3, còn gọi là thuốc ức chế bêta giãn mạch, với 2 thuốc đại diện là CARVEDILOLvedilol và bucindolol. Các thuốc này ban đầu được dùng như thuốc hạ áp. CARVEDILOLvedilol không có tác dụng chọn lọc trên tim, thuốc ức chế cả thụ thể bêta 1 lẫn bêta 2 và đặc biệt nó ức chế cả thụ thể alpha. Nhờ tính chất giãn mạch, CARVEDILOLvedilol có thể dung nạp tốt với liều thấp trên bệnh nhân suy tim. Bucindolol có tính giãn mạch ít hơn CARVEDILOLvedilol và sự giãn mạch này do tác động trực tiếp của thuốc lên mạch máu. Giống như CARVEDILOLvedilol, bucindolol có thể dung nạp tốt trên bệnh nhân suy tim. 
Các công trình nghiên cứu gần đây tập trung nhiều với CARVEDILOLvedilol và so với metoprolol hay bisoprolol, thuốc cũng đem lại hiệu quả tốt về huyết động học, giảm triệu chứng và giảm nhập viện và cũng làm giảm tỷ lệ tử vong. Sau đây là một vài khác biệt đáng chú ý của CARVEDILOLvedilol so với metoprolol: 
          - Khi dùng metoprolol, sau một thời gian người ta nhận thấy nồng độ norepinephrin trong xoang vành và trong máu tĩnh mạch tăng. CARVEDILOLvedilol không ảnh hưởng nồng độ NE. 

- Metoprolol làm tăng số lượng thụ thể bêta do đó nó làm tim trở nên nhạy cảm trở lại với các kích thích giao cảm. Trong khi đó, khi dùng CARVEDILOLvedilol người ta không thấy hiện tượng tăng mật độ thụ thể bêta. CARVEDILOLvedilol có tác dụng ngăn cản các tác động của thần kinh giao cảm đối với tim tốt hơn, nó ngăn chặn sự nhạy cảm của tim với các kích thích giao cảm, do đó CARVEDILOLvedilol có tác dụng bảo vệ tim (1). 
Ðặc tính giãn mạch của CARVEDILOLvedilol Khi dùng thuốc ức chế bêta, ta thấy thuốc tác động theo 2 giai đoạn:

Giai đoạn đầu (tác dụng cấp): thuốc có tác dụng co sợi cơ inotrop âm tính, làm giảm sức co bóp cơ tim. Tuy nhiên nhờ tính chất giãn mạch, CARVEDILOLvedilol làm giảm áp lực mao mạch phổi bít và làm giảm sức đề kháng ngoại biên, do đó nó làm "hạ tải" phần nào cho thất trái, bù trừ cho sự mất tác dụng kích thích giao cảm nâng đỡ tim khi tim bị suy.

Giai đoạn sau (khoảng 4 tháng sau khi dùng thuốc), người ta nhận thấy có cải thiện về phân suất tống máu và giảm áp lực mao mạch phổi tuy nhiên sức cản ngoại biên (liên quan đến tính giãn mạch) lại không thay đổi. Ðiều này nói lên tác dụng tốt của CARVEDILOLvedilol là do cải thiện chức năng tâm thu nội tại chứ không phải đơn giản là làm giảm hậu tải (4). 

Hiện tượng tái cấu trúc ta đã biết trong suy tim sau nhồi máu cơ tim, hiện tượng rối loạn chức năng của các tế bào cơ tim không bị nhồi máu tiến triển ngày càng nặng dần và xảy ra hiện tượng tái cấu trúc. Ðầu tiên các tế bào cơ tim bị kéo dài ra, kế đến cả trái tim cũng bị ảnh hưởng, tim bị giãn và có dạng hình cầu. Khi điều trị lâu dài với CARVEDILOLvedilol, người ta ghi nhận khối lượng thất trái giảm (cả ở BCTGN và BCTTMCB), kèm theo là hình dạng tim trở lại bình thường. 

* HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH:

Sau đây chúng ta sẽ xem xét những điểm quan trọng trong việc điều trị suy tim với ức chế bêta. 

Chọn lựa bệnh nhân 

- Những bệnh nhân suy tim ổn định, suy tim tâm thu, NYHA II, III. 
- Không sử dụng ức chế bêta trên những bệnh nhân suy tim nặng, mất bù, đang cần dùng thuốc bằng đường tĩnh mạch. Những bệnh nhân suy tim nặng NYHA IV cần được nghiên cứu thêm. 

- Tôn trọng những chống chỉ định của thuốc: block nhĩ thất độ cao, nhịp chậm, hen phế quản.

Chọn lựa thuốc

- Thêm thuốc ức chế bêta vào điều trị suy tim kinh điển: lợi tiểu + ức chế men chuyển +/- digitalis. 

- Luôn luôn khởi đầu bằng liều thấp, sau đó tăng dần để đạt đến liều đích (bảng 3).

Chọn loại ức chế bêta: chọn lọc trên tim hay không chọn lọc, ức chế bêta giãn mạch? Hiện nay chưa có câu trả lời (chờ đợi nghiên cứu COMET: so sánh CARVEDILOLvedilol và metoprolol).

Lưu ý bệnh nhân:

- Trong giai đoạn mới dùng thuốc, tác dụng phụ có thể xảy ra nhưng ta vẫn có thể tiếp tục dùng thuốc lâu dài.

- Triệu chứng lâm sàng có thể chỉ cải thiện sau 2-3 tháng dùng thuốc.

- Ngay cả khi triệu chứng lâm sàng không cải thiện, thuốc vẫn làm giả nguy cơ tiến triển của bệnh. Theo dõi bệnh nhân. 

- Khi sử dụng thuốc cần theo dõi sát các tình trạng sau: hạ huyết áp, suy tim nặng hơn, nhịp tim chậm.

Chúng tôi cũng xin nhấn mạnh một lần nữa là việc điều trị với ức chế bêta là một điều trị lâu dài, có khi 2-3 tháng sau bệnh nhân mới cải thiện.
Trong trường hợp suy tim nặng thêm nhưng chỉ ở mức độ nhẹ hoặc vừa, ta có thể chỉnh liều lợi tiểu và ức chế men chuyển; việc tăng liều ức chế bêta cần chậm thêm 2-4 tuần. Nếu suy tim nặng, cần giảm 50% liều ức chế bêta (phù phổi cấp) hoặc ngưng thuốc (choáng tim), dùng thêm thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch. Nếu tạm ngưng thuốc, khi dùng lại có thể dùng y như liều cũ nếu thời gian ngưng thuốc < 3 ngày hoặc dùng phân nửa liều cũ nếu đã ngưng thuốc từ 3-7 ngày, sau đó tăng liều dần. Nếu đã ngưng thuốc hơn 7 ngày, cần dùng lại liều khởi đầu như lúc mới dùng thuốc rồi tăng liều dần.

Trước khi điều trị, đánh giá kỹ lưỡng bệnh nhân là điều tối cần thiết. 
Sau khi bắt đầu điều trị, theo dõi cẩn thận bệnh nhân là điều bắt buộc 
 2.2. Kết luận

Sự hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm là một yếu tố quan trọng trong sinh lý bệnh của suy tim và liên quan chặt chẽ đến diễn tiến xấu của bệnh. Các tác động xấu này xảy ra qua tác động của epinephrin và norepinephrin trên các thụ thể alpha và beta. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy thuốc ức chế bêta có thể ngăn chặn được tác động của thần kinh giao cảm trên tim và đem lại lợi ích cho bệnh nhân suy tim: cải thiện huyết động học, tăng phân suất tống máu, thuyên giảm triệu chứng, giảm nguy cơ tái nhập viện và nhất là giảm cả nguy cơ tử vong. Như vậy ngoài điều trị suy tim kinh điển với thuốc lợi tiểu, digitalis, ức chế men chuyển, ta có thể thêm thuốc ức chế bêta như một vũ khí có thể thay đổi tiến triển xấu của bệnh

2.3. Tóm tắt khuyến cáo của acch/aha 2013

Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân [2], [3], [4], [5].

Theo khuyến cáo của Trường môn và Hội Tim mạch Hoa Kỳ.

(ACC/AHA) [20], [24], [31] đã định nghĩa ''suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng nào của tim làm tổn hại đến khả năng đổ đầy máu và tống máu của thất''. Khuyến cáo này cũng đưa ra các biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi, hạn chế khả năng dung nạp gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến phù phổi và phù ngoại biên.

3. ĐIỀU TRỊ

Chiến lược điều trị suy tim. Đây là một chiến lược xử lý đơn giản để điều trị suy tim. Nó bao gồm 3 phần quan trọng ngang nhau:[10]

- Giảm nhẹ gánh nặng và sự tiêu thụ oxy đối với tim.

- Khống chế sự ứ thừa natri và nước.

- Tăng cường chức năng tâm thu.

Ba chiến lược điều trị này đưa chúng ta trở về với 4 yếu tố quyết định cung lượng tim.

- Nếu tần số tim quá thấp, thể tích nhát bóp sẽ không đủ lớn để bù trừ.

Nếu tần số quá nhanh, thì tâm trương sẽ quá ngắn và sẽ tăng tiền gánh đối với thất trái.

- Tiền gánh là một phần của cơ chế Frank Starling, nó chỉ tốt chừng nào bệnh nhân dưới giới hạn dự trữ tiền gánh. Quá giới hạn này thì ứ trệ tĩnh mạch xảy ra.

- Hậu gánh là công mà tâm thất phải thực hiện để đẩy máu vào động mạch chủ. Nếu như sức cản mạch hệ thống tăng thì công đó tăng lên.

- Lực co bóp là sức mạnh co bóp của cơ tim.

Như vậy, cách giải quyết thích hợp đối với bệnh nhân là đánh giá toàn bộ các yếu tố này và thiết kế ra một chương trình điều trị để làm cho tất cả các yếu tố đó tốt hơn.

- Giảm nhẹ công cho tim và giảm sự tiêu thụ Oxy cơ tim: có vai trò quan trọng, cần phải: hạn chế hoạt động thể lực và nên nằm nghỉ tại giường trong thời gian đầu. Nếu bệnh nhân có nguy cơ dễ bị tắc mạch cần dùng Heparin dự phòng đến khi bệnh nhân đi lại. Hạn chế tối đa các chấn thương về tinh thần.

- Khống chế sự ứ thừa muối và nước: nhằm giảm tiền gánh.

+ Muốn đạt yêu cầu này bệnh nhân phải tuân theo chế độ ăn hạn chế muối.

+ Tiếp theo, phải làm giảm thể tích máu lưu thông bằng cách tăng lưu lượng nước tiểu, khi đó các thuốc lợi tiểu thường rất có ích.

- Phương pháp không dùng thuốc: có tác dụng trong giai đoạn sớm của suy tim mất bù.

- Giảm Natri là chính, bằng cách không nêm muối, không ăn các thực phẩm có nhiều muối. Thường giới hạn ở mức 2g/ ngày.

- Hạn chế nước, khoảng 1,5 lít nước/ ngày.

- Chọc tháo dịch màng bụng, màng phổi nếu không đáp ứng với lợi tiểu và có dấu hiệu khó thở. Không nên hút nhiều và nhanh quá 1 lít vì dễ bị tụt HA do sự thoát dịch nhanh từ lòng mạch vào khoang màng bụng hay màng phổi. Nếu cần có thể chạy thận nếu có suy thận [10].

3.1. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU

3.1.1. Mục tiêu điều trị

Giảm các triệu chứng, làm cho suy tim tiến triển chậm lại, các biến chứng nặng ít xuất hiện, cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống của bệnh nhân và cuối cùng là kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần vào viện, giảm tỷ lệ tử vong [2].

3.1.2. Nguyên tắc chính điều trị

- Điều trị nguyên nhân gây suy tim.

- Loại bỏ các điều kiện thuận lợi cho suy tim tiến triển xấu.

3.2. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG

3.2.1. Mục tiêu điều trị

Giảm các triệu chứng, làm cho suy tim tâm trương tiến triển chậm lại và không phát triển thành suy tim tâm thu, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [2], [18].

3.2.2. Nguyên tắc chính trong điều trị

3.2.2.1) Điều trị nguyên nhân

Rất quan trọng để cho cơ tim nhất là thất trái bớt phì đại, xơ hoá, thâm nhiễm... hạn chế được tổn thương quá trình thư giãn của thất. Cần phải điều trị tốt bệnh THA, bệnh mạch vành bằng cách làm tăng tưới máu cơ tim và giảm nhu cầu ôxy cơ tim, điều trị các bệnh cơ tim, đái tháo đường..., đồng thời phải tích cực can thiệp vào các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng không tốt tới quá trình phát triển các bệnh đó như rối loạn nhịp tim, rối loạn lipid máu, tình trạng béo phì thừa cân, hút thuốc lá, uống nhiều rượu... [2], [24].

3.2.2.2) Điều trị triệu chứng

Chủ yếu là làm giảm áp lực tuần hoàn phổi. Chẳng hạn như:

Giảm khối lượng dịch lưu hành dư thừa, hạn chế quá trình phì đại và xơ hoá thất trái, cải thiện tình trạng thư giãn của thất, duy trì khả năng co bóp của nhĩ trái và kiểm soát tần số tim.

Các biện pháp không dùng thuốc như suy tim tâm thu: Chế độ ăn giảm muối, hạn chế dịch đưa vào cơ thể, chế độ vận động thể lực nhẹ nhàng đều đặn hàng ngày, tránh gắng sức thể lực và stress [18], [23].

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu

1.  Nam hoặc nữ trên 30 tuổi được chẩn đoán SUY TIM MÃN trên 3 tháng, điều trị ngoại trú tại KKB Bệnh viện ĐKBATRI NĂM 2015.

2. Ít nhất hai tháng điều trị với thuốc lợi tiểu và một angiotensin-converting-chất ức chế enzyme (nếu dung nạp); điều trị với digoxin, hoặc nitrat (nhưng không bắt buộc.)

3. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và huyết động ổn định để làm các nghiệm pháp (đi bộ 6 phút).

4.  Không tiếp tục nghiên cứu khi không dung nạp, thuốc không hiệu quả hoặc xác định điều trị không cần thiết.

-  Tiêu chuẩn loại trừ:

1. Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú hoặc đang dùng thuốc ngừa thai;

2. Bệnh nhân có một sự cố tim mạch chính hoặc đã trải qua một cuộc phẫu thuật lớn trong vòng ba tháng  nhập vào nghiên cứu;

3. Bệnh nhân có đã, bệnh van chính chưa được sửa chữa;

4. Viêm cơ tim hoạt động;

5. Nhịp nhanh thất bền vững hoặc nâng cao không được kiểm soát bởi sự can thiệp của thuốc chống loạn nhịp hoặc một máy tạo nhịp tim.

2. Địa điểm nghiên cứu

Khoa Khám Bệnh Bệnh Viện Đa Khoa Ba Tri.  

Thời gian nghiên cứu: 9 tháng (tháng 02 năm 2015 – tháng 09 năm 2015).

3. Các biến số nghiên cứu

1. Tuổi (năm).

2. Giới tính (nam/nữ).

3. Thời gian mắc bệnh suy tim (năm).

4. Số lần nằm viện trong 6 tháng gần đây.

5. Nguyên nhân suy tim.

6. Thời gian đi bộ 6 phút (m).

7. NYHA (II, III, IV).

8. BMI (kg/m2).

9. Tần số tim(lần/phút).

10. Huyết áp max (mmHg).

11. Huyết áp min (mmHg).

12. ECG.

13. X Quang Tim Phổi.

14. Thuốc đang ĐT: (1.digitalis 2.ucmc 3.nitrate 4.spinolacton 5.khác)

4. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

Khảo sát tất cả BN đã được chẩn đoán suy tim/triệu chứng suy tim tìm đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo FRAMINGHAM khảo sát trong 3 tháng từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 02 năm 2015 tìm đủ số lượng BN đúng tiêu chuẩn chọn (24 BN). Chúng tôi chia 2 giai đoạn        :

- GĐ1: đánh giá lại các tiêu chuẩn suy tim và lam nghiệm pháp đi bộ 6 phút.

- GĐ2: theo dõi tác dụng của thuốc trên lâm sàng và tác dụng phụ của nó sau 6 tháng làm lại các nghiệm pháp trên.

5. Thiết kế nghiên cứu phương pháp nghiên cứu

-  Thiết kế nghiên cứu: ngẫu nhiên, nghiên cứu thuốc hiệu quả có hiệu quả.

-  Loại nghiên cứu: can thiệp, song song.

 -  Nghiên cứu cắt ngang, mù đôi, ngẫu nhiên có kiểm soát.

6. XỬ LÍ SỐ LIỆU

Sử dụng phần mềm NCKH R 2015, thống kê mô tả, phân tích kiểm định T test và chi bình phương.

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4.1. Đặc điểm mẫu trước dùng thuốc

1. Tuổi

Tuổi Trung bình suy tim:  67.75 ± 11.39 phù hợp với tài liệu của GS PNV (2) qua kiểm đinh T ta có phân bố tuổi có ý nghĩa thông kê p-value < 0.05 (= 2.2e-16 ) T=29.127, df = 23, Độ tin cậy 95% (62.93828 ~ 72.56172).

2. Giới tính

 Nữ /nam: 66.6 % / 33.3 %, nữ nhiều hơn nam, kiểm định chi bình phương Độ tin cậy 95% (0.4469255  0.8357346 )

3. Số lần nhập viện trong 6 tháng gần đây

 -Số lần nhập viện Trung bình: 0.66 ± 0.63

 -Cao nhất: 2.0000

 -Thấp nhất: 0.0000

Tổng số lần nằm viện 12 lần

 4. Thời gian mắc bệnh (năm)

 Trung bình: 6.25 ± 5.3

 5. Phân độ NYHA

 Chúng tôi chọn 2 độ phân loại suy tim theo NYHA Độ III/ độ II: 79.99% / 20%, kiểm định chi bình phương X-squared = 7.0417, df = 1, p-value = 0.007963, Độ tin cậy 95% (0.07935972  0.42706500), có ý nghĩa thống kê.

6. Thời gian đi bộ 6 phút

Trung bình : 285.2 ± 83.4, qua kiểm định t ta có

T= 1.3887, df = 45.812, p-value < 0.05 (= 0.01716). Độ tin cậy 95% (15.54329  84.68495), có ý nghĩa thống kê.

7. Nguyên nhân suy tim :

Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: 16%

Tăng huyết áp: 12%

Bệnh van tim: 12%

Khác : 57% ,tỉ lệ  nay có khác biệt so (4).

8. Thuốc (số loại thuốc BN đang dùng) 4 loại thuốc cơ bản trong điều trị suy tim (digoxin, ucmc, lt, nitrate) 100%, thuốc khác (kháng đông, giảm lipit máu) 12%.

9. Nhịp tim:

Trung bình: 95.54 ± 29.1, tương đối nhanh ở BN suy tim, qua kiểm đinh t ta có T= 16.057, df = 23, p-value < 0.005 (5.45e-14), có ý nghĩa thống kê với Độ tin cậy 95% (83.23259  107.85074).

10. Huyết áp tối đa:

Trung bình: 118 ± 28.2, qua kiểm đinh t ta có

T= 20.442, df= 23, p-value < 0.005(3.002e-16)

Độ tin cậy 95% (106.0211  129.8956)

11. Huyết áp tối thiểu:

Trung bình: 77.08 ± 8.5 qua kiểm đinh t ta có

T= 43.978, df= 23, p-value < 0.005 (<2.2e-16) có ý nghĩa thông kê

Độ tin cậy 95% (73.45748  80.70919)

12. Phổi:

Có ran /không ran :83.3% / 16.6%

X-squared = 9.375, df = 1, p-value = 0.0022

Độ tin cậy 95% (0.6181246  0.9452111),phù hợp tài liệu của GS PNV(2)

13. Tim:

Rung nhĩ/ không : 62.5% / 37.5%

X-squared = 1.0417, df = 1, p-value = 0.3074

Độ tin cậy 95% (0.1955019  0.5924241)

14. X.Quang:

Tỉ số tim /lồng ngực >0.5: 62.5%

Tỉ số tim /lồng ngực <0.5: 37.5%

X-squared = 7.0417, df = 1, p-value = 0.007963

Độ tin cậy 95% (0.5729350  0.9206403)

4.2. So sánh trước sau khi dùng thuốc  

1. Sự khác biệt: Giữa nhịp tim trước và sau khi dùng thuốc qua kiểm định t

T= 2.1081, df = 27.635, p-value< 0.05 (= 0.04423) rất có ý nghĩa thông kê với Độ tin cậy 95% (0.3650897 ~ 25.9682436)

2. Sự khác biệt Giữa thời gian đi bộ trung bình (6p) trước và sau khi dùng thuốc qua kiểm định t ta có

T= 1.3887, df = 45.812, p-value < 0.05 (= 0.01716) rất có ý nghĩa thông kê với Độ tin cậy 95% (15.54329  84.68495)

3. (BP max, BP max2)

T= 1.1107, df = 45.999, p-value = 0.2725 không có ý nghĩa thông kê với Độ tin cậy 95% (4.400147  15.233481).

4. (BP min, BP min2) T= 2.0566, df = 45.407, p-value< 0.05 (0.0455) rất có ý nghĩa thông kê với Độ tin cậy 95% (77.08333 ~ 71.66667)

5. Sự khác biệt: Giữa số lần nhập viện (6 tháng) trước và sau khi dùng thuốc: 12 lần so 3 lần, giảm 79% phù hợp với (4) 78% do tất cả các nguyên nhân.

4.3. Những mặt hạn chế của đề tài

-Do số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu bị hạn chế (24 bệnh nhân), thời gian nhiên cứu 6 tháng nên kết quả có sự khác biệt với một số tác giả khác.

-Theo khuyến cáo (ACCF/AHA 2013)liều khởi đầu của CARVEDILOL dao động từ 3.15 – 50mg/ngày, với tác dụng phụ của thuốc như nhịp chậm, huyết áp thấp (9/6 mmhg) nên trong nghiên cứu của chúng tôi chưa nâng liều để đạt hiệu quả tối đa.

V. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ

1. Kết luận

- Qua 6 tháng nghiên cứu chúng tôi thấy rằng dùng CARVEDILOL ở bệnh nhân suy tim mãn ổn định có hiệu quả:

- Giảm đáng kể tỷ lệ nhập viện (79 %), tăng khả năng gắng sức (thời gian trung bình trong nghiệm pháp đi bộ 6 phút giảm 12%), giảm đáng kể nhịp tim và huyết áp tâm trương.

- Không ảnh hưởng tới huyết áp tâm thu.

2.  Kiến nghị

Tất cả bệnh nhân suy tim mãn ổn định sau 6 tháng dùng thuốc điều trị suy tim chuẩn (trợ tim, ức chế men chuyển, lợi tiểu, giãn mạch) nên dùng CARVEDILOL với liều 6.25mg/ ngày tăng liều dần để đạt hiệu quả tối đa.

Không nên dùng CARVEDILOL trong những trường hợp sau:

-  Mạch < 50,

-  Huyết áp = 9/6,

-  NYHA 4,

-  Tiền sử hạ áp/ nhập viện vì choáng tim.

TÀI LIỆU KHAM KHẢO

A. TIẾNG VIỆT

1. Vai trò của ức chế bê ta trong suy tim mãn (Gs ĐẶNG VẠN PHƯỚC), TAP CHÍ yhTT

2. Bệnh học tim mạch T2 CỦA GS PHẠM NGUYỄN VINH

3. Khuyến cáo bệnh tim mạch chuyển hoá 2010 của tim mạch Việt Nam

B. TIẾNG ANH

1. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure Copyright, 1996, by the Massachusetts Medical Society

2. Cohn JN, Levine TB, Olivari MT, et al. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1984; 311:819-23.

3. Packer M. The neurohormonal hypothesis: a theory to explain the mechanism of disease progression in heart failure. J Am Coll CARVEDILOLdiol 1992; 20:248-54.

4. Bristow MR. Pathophysiologic and pharmacologic rationales for clinical management of chronic heart failure with beta-blocking agents. Am J CARVEDILOLdiol 1993; 71:12C-22C.

5. Yates JC, Beamish RE, Dhalla NS. Ventricular dysfunction and necrosis produced by adrenochrome metabolite of epinephrine: relation to pathogenesis of catecholamine CARVEDILOLdiomyopathy. Am Heart J 1981; 102:210-21.

6. Mann DL, Kent RL, Parsons B, Cooper G IV. Adrenergic effects on the biology of the adult mammalian CARVEDILOLdiocyte. Circulation 1992; 85:790-804.

7. ver Donck L, Wouters L, Olbrich HG, Mutschler E, Borgers M. Nebivolol increases survival in CARVEDILOLdiomyopathic hamsters with congestive heart failure. J CARVEDILOLdiovasc Pharmacol 1991;18:1-3.

8. Sabbah HN, Shimoyama H, Kono T, et al. Effects of long-term monotherapy with enalapril, metoprolol, and digoxin on the progression of left ventricular dysfunction and dilation in dogs with reduced ejection fraction. Circulation

9. ACCH/AHA 2013